お申し込み・お問い合わせ

電話でのお申し込み、お問い合わせは、カウンセラー携帯080-1447-9048 へ

インターネットからのお申し込み、お問い合わせは、下記フォームでお願い致します。送信した内容が、記入されたアドレスに自動送信されます。記入されたアドレスに、自動送信メールが届かなかった場合、アドレスの記入間違いか、何らかの障害でこちらに送信できていないと思われますので、再送していただくか、お電話でご連絡下さい。

送信目的：＊
 申し込み新規　二回目以降　／　問い合わせ
お名前＊：
ふりがな：
住　所＊： 〒　
電話番号：メールで連絡できなくなったときあなたと連絡の付く番号をお書き下さい
戸籍上性別＊／年齢＊： ／歳
(性別は一応戸籍上のものをご記入下さい）
メールアドレス＊：
半角で正確にご記入ください。半角で正確にご記入ください。自動返信メールがあなたのところに届かない場合、メールアドレスが間違っていると思われます。また、PCメール受信拒否設定にした携帯メールアドレスは記入しないでください。携帯アドレスを記入する場合は、PCメールが受信できるか確認してください。
カウンセリング種類
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料金：☆

・カウンセリング希望
　　面談カウンセリング　電話相談　
（電話相談 新規お申し込みの方は、
　必ず事前にお振り込み頂いています。
　　ご理解下さい。）
・コース60分（5,000円,男性6000円）
　　　 90分（7,000円,男性8000円）
　　　　2時間（9.000円,男性10000円）

　面談日空き状況で各カウンセラーの空き日時を
　必ずご確認ください。

・カウンセリング希望日時
　・面談第一希望日：
　　　　　　(例：○月○日）
　・希望時間帯
　　　　第一希望
　　　　　　(例：14:30〜15:30）
　　　　第二希望
　　　　第三希望

　・面談第二希望日：
　　　　　　（例：○月○日）
　 ・希望時間帯
　　　　第一希望
　　　　　　(例：14:30〜15:30　
　　　　第二希望
　　　　第三希望

　・面談第三希望日：
　　　　　　(例：○月○日）
　・希望時間帯
　　　　第一希望
　　　　　　(例：14:30〜15:30
　　　　第二希望
　　　　第三希望

お申し込み後、面談決定日をメールでお知らせいたします。電話相談の場合も同様です。・支払い方法
　　　当日、現金払い（面談に限られます）
　 　銀行振り込み
　　　　振り込み先予定口座
　　　クレジット支払希望　
このカウンセリングルームを何でお知りになりましたか？（紹介者がいれば、その方のお名前をお書き下さい）　
相談の分野：☆ 　
相談お申し込みの方:家族構成：
精神科・心療内科で薬をここ半年以内に
処方してもらって飲んだことがある人は
お薬のお名前をお書き下さい。
相談内容を書いてください。

☆：